IMPFUNG GEGEN GRIPPE (INFLUENZA) IN DER SCHWANGERSCHAFT

Dieser Artikel wurde zuerst beim Berufsverband der Frauenärzte veröffentlicht

Die wichtigsten Fakten zu Influenza und Schwangerschaft auf einen Blick

• Jedes Jahr erkranken während der Grippesaison etwa 10 Prozent der Bevölkerung; die Zahlen schwanken zwischen 5 und 20 Prozent.
• Schwangere erkranken nicht häufiger als gleichaltrige nicht schwangere Frauen, die Erkrankung verläuft in der Schwangerschaft aber schwerer.
• Das Immunsystem von Schwangeren ist herunterreguliert. Deshalb baut nur jede zweite Schwangere eine ausreichende Immunität gegen eine Grippeinfektion auf. Die zweite Hälfte kann erkranken.
• Hohes Fieber und Infektionen erhöhen das Risiko für eine Frühgeburt.
• Neugeborene, die mit Influenza infiziert werden, werden schwerkrank, weil ihr Immunsystem in den ersten Lebenswochen noch keine Möglichkeiten hat, sich gegen die Viren zur Wehr zu setzen.

Die Impfung gegen saisonale Grippe (Influenza) ist explizit in der Schwangerschaft empfohlen!

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt allen werdenden Müttern, sich ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel (2.Trimenon) gegen Influenza impfen zu lassen.
Schwangere, die durch ein Grundleiden, wie beispielsweise Asthma, Diabetes oder Bluthochdruck gesundheitlich erhöht gefährdet sind, sollten sich laut STIKO-Empfehlung, bereits im ersten Schwangerschaftsdrittel (1. Trimenon) gegen Grippe immunisieren lassen.

Da es sich nicht um einen Lebendimpfstoff, sondern um einen Totimpfstoff handelt, ist eine Influenza-Impfung während der Schwangerschaft unbedenklich.
Die Influenza-Impfung schützt sicher vor einer Infektion mit den Virus-Stämmen, deren Antigene in der Impfung enthalten waren.

Die Immunität, die eine Schwangere durch eine Impfung erworben hat, gibt sie durch den gemeinsamen Blutkreislauf vor der Geburt an ihr Baby weiter. Säuglinge von Müttern, die gegen Influenza geimpft sind, erkranken deutlich seltener an Influenza.

SCHWERE ERKRANKUNGSVERLÄUFE DURCH INFLUENZA-INFEKTION MÖGLICH

Das Influenza-Virus ist viel aggressiver als andere Erkältungsviren: Es befällt die Zellen der Bronchien, dringt in sie ein, und jede einzelne infizierte Zelle wird so umprogrammiert, dass sie innerhalb von 18 Stunden bis zu 20.000 neue Viren produziert und freisetzt. Nach 36 Stunden sind also aus einem einzelnen Influenza-Virus bereits bis zu 40 Millionen Viren entstanden. Die befallenen Zellen geht bei diesem Prozess zugrunde, die neuen Viren befallen die benachbarten Zellen. In der Atemluft von infizierten Personen finden sich bis zu 10 Millionen Viren pro Milliliter – handelt es sich um Erkältungsviren (Rhinoviren), so findet man nur etwa 300.000 Viren pro Milliliter.

Im akuten Stadium der Krankheit sind die Schleimhäute der Bronchien vollständig entzündet und geschädigt. Damit das Immunsystem in dieser Situation nicht völlig außer Kontrolle gerät, schüttet das Hormonsystem als Schutz Cortisol aus, das die Entzündungsreaktionen eindämmt.

Allerdings dämpft Cortisol insgesamt das Immunsystem. Das führt zum einen dazu, dass die Erholung bei einer Influenza verzögert abläuft. Und zum anderen hat der Körper nur einen reduzierten Schutz, wenn weitere Krankheitserreger die vorgeschädigte Schleimhaut der Atemwege befallen.

Deswegen erkranken Menschen, die sich von einer Influenza schon fast erholt haben, häufig noch ein zweites Mal, und zwar an einer Bronchitis oder Lungenentzündung, die durch Bakterien verursacht wurde. Die meisten Todesfälle werden durch diese Folgekrankheiten verursacht. Auch bei Säuglingen und ganz besonders bei Frühgeborenen ist nicht nur die Influenza-Erkrankung selbst, sondern die nachfolgenden bakteriellen Erkrankungen gefährlich. Bei Frühgeborenen, deren Immunsystem noch sehr schwach ist, kommt es häufiger zu einer Sepsis; damit wird ein Stadium bezeichnet, in dem die Krankheitserreger ins Blut eindringen und sich im Blut weiter vermehren. Eine Sepsis ist immer eine lebensbedrohliche Komplikation.

Grippe-Infektion in der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft wird das Immunsystem gedämpft. Denn sonst würden Plazenta und Embryo als Fremdkörper erkannt und abgestoßen. Diese Dämpfung des Immunsystems ist die Erklärung dafür, wieso eine Influenza in der Schwangerschaft oft schwerer verläuft als bei gleichaltrigen Frauen, die nicht schwanger sind, und wieso schwangere Frauen nach einer Influenza häufiger mit Komplikationen zu kämpfen haben.

Infektionen und hohes Fieber alarmieren den Körper und sind ein starker Impuls dafür, dass Wehen einsetzen, auch wenn der natürliche Geburtstermin noch nicht erreicht ist. Deshalb haben Frauen, die an einer Influenza erkranken, ein deutlich erhöhtes Risiko, dass ihr Baby zu früh zur Welt kommt.
Die Viren werden übrigens in der Plazenta festgehalten und erreichen das ungeborene Baby nicht, ebenso auch die abgetöteten Virusteilchen aus der Impfung. Solange das Baby also noch im Bauch seiner Mutter ist, ist es davor geschützt, selbst infiziert zu werden.

Schutzmaßnahmen vor einer Grippe-Infektion

Wenn sich eine Schwangere vor einer Ansteckung mit Grippeviren schützen will, helfen folgende Maßnahmen:

• Erste Maßnahme: Die Impfung gegen Influenza vor oder während der Schwangerschaft
• Kontakte mit Infizierten und Überträgern meiden, was aber nicht über den gesamten Winter hinweg möglich ist, vor allem wenn die Schwangere berufstätig ist und wenn sie bereits Kinder hat, die z.B. im Kindergarten Kontakt mit anderen Kindern und Erwachsenen haben.
• Hände waschen, wenn man anderen Menschen die Hand gegeben hat oder Gegenstände anfassen musste, auf denen sich möglicherweise Viren befunden haben, also Türgriffe, Geländer, Geldscheine, Einkaufswagen und Waren etc.
• Stärken der Widerstandskraft: Striktes Nichtrauchen, genug Bewegung an der frischen Luft und vitaminreiche Ernährung, genug Schlaf, keine überhitzte, trockene Raumluft, besonders nicht zum Schlafen, keine längere Auskühlung.

Um alles für den eigenen Schutz und den des Kindes getan zu haben, lassen Sie sich impfen und bitten Sie die Menschen in Ihrer Umgebung, sich ebenfalls impfen zu lassen. Das gilt besonders, wenn der Entbindungstermin näher rückt und das neugeborene Baby vor einer lebensgefährlichen Influenza-Erkrankung geschützt werden soll.

Grippe-Infektion bei Neugeborenen

Das Immunsystem von neugeborenen Babys ist noch nicht ausgereift. Neugeborene sind vor Infektionen geschützt, weil sie durch das Blut ihrer Mutter noch vor der Geburt Antikörper mitbekommen. Diese Antikörper werden im Lauf der ersten Lebenswochen abgebaut und nach und nach durch eigene Antikörper (Immunglobuline) ersetzt, sobald das Baby Kontakt zu Krankheitserregern bekommt. Viele Infektionen verlaufen in den ersten Lebenswochen besonders schwer, wenn der Säugling KEINE schützenden Antikörper von der Mutter mit auf den Weg bekommen hat. Zu diesen gefährlichen Infektionen gehören die Grippe (Influenza) und der Keuchhusten.

Bei einer Grippe-Infektion in den ersten Lebenswochen kann die Körpertemperatur schnell sehr hoch steigen. Außerdem sind die Babys sehr krank und haben häufig nicht mehr die Kraft, ausreichend zu trinken. In einer solchen Situation kommt es schnell zu einem Flüssigkeitsmangel, der die Körpertemperatur weiter steigen lässt. Es besteht dann die Gefahr, dass das Gehirn Schaden nimmt, so dass das Baby in ein Krankenhaus eingewiesen werden und Infusionen bekommen muss, um das zu verhindern.

Ist die Mutter gegen Grippe geimpft, so gibt sie ihre Antikörper an ihr Baby weiter. Das Baby ist dadurch in seinen ersten zehn bis zwölf Lebenswochen vor einer Grippeinfektion geschützt.
Besonders gefährdet sind Frühgeborene. Bei sehr kleinen Frühgeborenen sind nach einer Infektion mit Influenza-Viren schwerste Krankheitsverläufe und Hirnschäden bis hin zu Todesfällen zu befürchten.
Neugeborene Babys werden vor einer Grippe-Infektion am besten dadurch geschützt, dass ihr gesamtes Umfeld gegen Grippe geimpft ist, also Eltern und alle anderen Familienangehörigen sowie diejenigen, die engen Kontakt mit der Familie haben, und ebenso auch das Klinikpersonal.
Schutzmaßnahmen gegen eine Grippe-Infektion bei Neugeborenen

Um Ihr Baby vor der gefährlichen Infektion zu schützen, bereiten Sie am besten Ihr ganzes Umfeld frühzeitig darauf vor.

• Lassen Sie sich selbst gegen Grippe impfen, auch und gerade wenn die Geburt bereits in Kürze bevorsteht.
• Wenn Ihr Kind im Herbst oder Winter zur Welt kommt, bitten Sie Ihre engere Familie, sich impfen zu lassen – Partner, Großeltern etc – , um das Kind in den ersten Lebenswochen vor einer lebensgefährlichen Ansteckung zu schützen.
• Fragen Sie nach, ob das Personal im Kreißsaal, auf der Wochenstation und auf der Neugeborenenstation gegen Grippe geimpft ist.

DER GRIPPE-IMPFSTOFF (INFLUENZA-IMPFSTOFF)

Eine Impfung bedeutet, einen kontrollierten Kontakt zwischen einem Krankheitserreger und dem Immunsystem herzustellen. Dadurch wird das Immunsystem angeregt, eine natürliche Abwehr gegen den Krankheitserreger zu entwickeln. Um diesen Kontakt zu kontrollieren, wird der Krankheitserreger zunächst angezüchtet und vervielfältigt und danach unschädlich gemacht.

Influenza-Viren werden normalerweise auf Hühnereiern angezüchtet, weil das Anzüchten in anderen Brutvarianten derzeit noch nicht funktioniert. Allerdings arbeiten viele Impfhersteller intensiv daran, die Vermehrung auf Hühnereiern durch andere, tierfreie Methoden zu ersetzen.

Danach werden die Influenza-Viren unschädlich gemacht, wobei darauf geachtet werden muss, dass sie genügend Eigenschaften enthalten, um später eine Reaktion des Immunsystems hervorrufen zu können. Zum Inaktivieren werden die Viren mit Tensiden (einer Art Waschmittel) oder Formaldehyd oder ähnlichen Chemikalien versetzt, die nach diesem Schritt wieder ausgespült werden.

Da die Grippeviren ständig mutieren, wird jedes Jahr von der Welt-Gesundheits-Organisation WHO bestimmt, welche Virusstämme vorrangig an den regionalen und an den weltweiten Grippewellen beteiligt waren. Aus diesen Stämmen werden dann die vier Virusstämme ausgewählt, aus denen die Impfung für das Folgejahr entwickelt wird.

Der Impfstoff enthält neben den zerstörten Virusresten noch destilliertes Wasser, dazu Salze und Puffer, damit die Impf-Flüssigkeit dem menschlichen Serum so ähnlich ist wie möglich, und minimale Reste aus der Herstellung der Impfstoffe.

Die Impfung hilft dem Körper also, eine eigene Immunabwehr gegen die Influenza-Viren aus dem vergangenen Jahr aufzubauen. Neue Mutationen werden durch die Impfung nicht erfasst. Deshalb kann es passieren, dass auch geimpfte Menschen an einer Influenza erkranken.
Menschen, bei denen das Immunsystem geschwächt ist – durch eine Krankheit, durch Medikamente oder eine Schwangerschaft -, können nach der Impfung oftmals keine vollständige Immunität gegen das Grippevirus aufbauen. Es kann deshalb passieren, dass sie trotzdem an einer Grippe erkranken. Allerdings verläuft sie dann meistens milder als ohne die Impfung.

Dasselbe gilt für Schwangere: Große Studien haben ergeben, dass etwa 50 Prozent aller Schwangeren nach der Impfung keinen vollständigen Immunschutz gegen die Infektion aufbauen können.

Wirksamkeit der Grippe-Impfung

Immer wieder erkranken auch Menschen an der Influenza, die sich im Herbst haben gegen die Grippe impfen lassen. Ist die Impfung wirkungslos und damit sinnlos?
Die Grippe-Impfung wird entwickelt aus den Virusstämmen, die im letzten Jahr am häufigsten an schweren Grippeerkrankungen beteiligt waren. Sie hilft also dem Körper, eine eigene Immunabwehr gegen die Influenza-Viren aus dem vergangenen Jahr aufzubauen.

Es passiert aber immer wieder, dass sich ein Teil der Grippeviren im Lauf des Sommers verändert. Solche neuen Mutationen werden durch die Impfung nicht erfasst. Hat zwischen der Entwicklung des Impfstoffs, der Impfung und dem Auftreten der neuen Grippewelle bei den Grippeviren eine wichtige Mutation stattgefunden, so kann es passieren, dass das Immunsystem die veränderten Viren nicht mehr „erkennt“.

Bisher bestanden die Impfstoffe nur aus drei unterschiedlichen Stämmen. Ab 2017 stehen erstmals Impfungen mit vier Virusstämmen auch für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung. Das erhöht die Wahrscheinlichkeit sehr, dass vom Immunsystem durch eine Impfung auch tatsächlich Abwehrkräfte gegen die aktuellen Grippeviren entwickelt werden.

Menschen, bei denen das Immunsystem geschwächt ist, können nach der Impfung oftmals keine mächtige Immunität gegen das Grippevirus aufbauen. Hierzu gehören Menschen mit einer Immunschwäche durch eine Krankheit, durch Medikamente – insbesondere eine dauerhafte Anwendung von Kortisonen – und Ältere. Es kann deshalb passieren, dass sie trotz der Impfung an einer Grippe erkranken. Allerdings verläuft sie dann meistens milder als ohne die Impfung.

Dasselbe gilt für Schwangere, bei denen das Immunsystem gedämpft ist, um Mutter und Embryo vor einer Abstoßungs-Reaktion zu schützten: Große Studien haben ergeben, dass etwa 50 Prozent aller Schwangeren nach der Impfung keinen vollständigen Immunschutz gegen die Infektion aufbauen können. Im Umkehrschluss bedeutet das aber auch, dass 50 Prozent der geimpften Schwangeren vor der Ansteckung mit dieser gefährlichen Erkrankung geschützt sind.

Außerdem wurden diese Studien durchgeführt, als noch Impfstoffe mit drei Virusstämmen verwendet wurden. Bei einer Verwendung des vierstämmigen Impfstoffes wird sich diese Zahl sicher verringern.
Die Impfung schützt auch nicht vor Erkältungen, die durch andere Viren ausgelöst werden: Rhinoviren, Adenoviren, Coronaviren, Respiratory-Syncytial-Viren haben eine völlig andere Struktur als Influenzaviren. Einer Infektion mit diesen Viren kann man deshalb durch die Influenza-Impfung nicht zuvorkommen.

BEDENKEN ZUR GRIPPE-IMPFUNG IN DER SCHWANGERSCHAFT?

Die Inhaltsstoffe der Impfungen und ihre zulässigen Höchstmengen sind im Europäischen Arzneibuch streng geregelt.  Aber viele Schwangere möchten sich trotzdem lieber nicht impfen lassen, weil sie fürchten, sich und vor allem ihrem Baby zu schaden. Wir führen hier sämtliche Inhaltsstoffe von Grippe-Impfungen auf, ihre Konzentrationen und ihre möglichen Wirkungen im Körper.

Die Grippe-Impfung enthält kein Aluminium und kein Quecksilber. Sie enthält Virus-Teilchen, die nicht bis zum ungeborenen Baby gelangen. Sehr große Studien, die die Kinder von geimpften Schwangeren bis ins Schulalter nachbeobachtet haben, haben gezeigt, dass die Kinder sich in nichts von ungeimpften Kindern unterscheiden, abgesehen davon, dass die Kinder ungeimpfter Mütter in ihren ersten Lebenswochen und -monaten häufiger an schweren Infektionen der Atemwege erkranken.

Es gibt nur einen einzigen Grund, von einer Grippe-Impfung in der Schwangerschaft abzusehen, und zwar dann, wenn die Schwangere eine schwere Allergie gegen Hühnereiweiß hat. Denn derzeit braucht man für das Anzüchten und Vervielfältigen der Influenza-Viren Hühnereier. Es gibt deshalb keinen Impfstoff, der vollkommen frei ist von Hühnereiweiß.

• Viruspartikel
• Reste des Hühnereis
• Wasser
• Salze und Puffer
• Desinfektionsmittel und Konservierungsstoffe
• Antibiotika

1. Viruspartikel

Für die Produktion der Impfstoffe werden zunächst spezielle, keimfreie Hühnereier mit den Viren beimpft und dann einige Tage bei 37 Grad im Brutschrank aufbewahrt. Damit sich in dieser Zeit keine Krankheitskeime auf den Eiern und den Viren verbreiten, werden hierbei auch Antibiotika verwendet. Die Viren vermehren sich im Eiklar. Die Eier werden dann durch eine Kältebehandlung abgetötet, die Viren aus dem Ei gewonnen, isoliert und durch Formaldehyd oder ähnliche, desinfizierende Substanzen inaktiviert.
Durch weitere Produktionsschritte werden die Viren so weit in ihre einzelnen Bestandteile aufgelöst, dass soweit möglich nur noch die Eiweißstrukturen übrig sind, auf die das menschliche Immunsystem reagiert und einen Immunschutz aufbaut. Alle anderen Virusbestandteile werden herausgewaschen.
Der Fachbegriff für diese gereinigten Viruspartikel lautet „Hämagglutinin“. Jeder Impfstoff besteht also zunächst einmal aus drei oder vier aus unterschiedlichen Virus-Stämmen herausgewaschenen Hämagglutinin-Bestandteilen (je 15 Mikrogramm).

2. Reste von Hühner-Eiweiß

Trotz zahlreicher Reinigungsschritte kann der Grippe-Impfstoff minimale Reste von Hühner-Eiweiß enthalten. Deshalb dürfen Schwangere, bei denen eine schwere Allergie auf Hühnereiweiß bekannt ist, derzeit nicht gegen Grippe geimpft werden. Einige Hersteller versuchen, von der Impfstoff-Produktion mit Hühnereiern wegzukommen, nicht nur um Allergien zu vermeiden, sondern auch, weil pro Impfdosis ein keimfreies Hühnerei verbraucht wird, was hohe Kosten verursacht und die Produktion des Impfstoffes verzögert.

3. Wasser

Jeder Impfstoff enthält 1 ml hochgereinigtes, destilliertes Wasser.

4. Salze und Puffer

Damit sich die gereinigten Viruspartikel im Impfstoff nicht auflösen oder verklumpen, und damit die Impfflüssigkeit dem menschlichen Blut möglichst ähnlich wird, werden Salze und Puffer zugesetzt, und zwar in Mengen, die auch den natürlichen Bedingungen entsprechen. Zu diesen Salzen und Puffern gehören – bei unterschiedlichen Herstellern in unterschiedlichen Mengen – NaCl (Kochsalz), KaCl (Kaliumsalz, das auch als Lebensmittelzusatz ohne Mengenbeschränkung zugelassen ist), Natrium- und Kaliumhydrogenphosphate als Puffer, damit der pH-Wert der Impflösung stabil bleibt. Beide Phosphate werden als Standardpuffer bei der Herstellung flüssiger Arzneimittel gebraucht und auch in der Nahrungsmittelproduktion.
Sämtliche Salze und Puffer sind in den verwendeten Mengen völlig unschädlich.

5. Desinfektionsmittel und Konservierungsstoffe

Zur Reinigung, Desinfektion und Konservierung verwenden unterschiedliche Hersteller unterschiedliche Substanzen. Zu diesen gehören:
Formaldehyd, Cetrimoniumbromid, Natriumdesoxycholat, Polysorbat 80, Octoxinol, Squalen.
Durch zahlreiche Reinigungsschritte sind von diesen Substanzen in den Impfstoffen nur noch Spuren enthalten. Die zulässigen Höchstmengen sind im Europäischen Arzneibuch definiert.
Hier ein Beispiel: Formaldehyd: Die zulässige Höchstmenge in Impfstoffen beträgt 0,2 Gramm pro Liter. Da eine Impfung nur 1ml Flüssigkeit enthält, ist die Höchstmenge, die man dadurch an Formaldehyd aufnimmt, 0,0002 Gramm. Durch die Nahrung nimmt ein Erwachsener in Deutschland täglich 1 bis 15 Milligramm Formaldehyd auf, entsprechend 0,001 bis 0,015 Gramm. In einer Grippe-Impfung ist also maximal ein Fünftel der Formaldehyd-Menge enthalten, die man – auch bei sehr gesundheitsbewusster Ernährung – täglich mit der Nahrung aufnimmt. Die einmalige, zusätzliche Formaldehyd-Menge, mit der der Körper durch eine Impfung belastet wird, fällt demgegenüber nicht ins Gewicht, weder als möglicher Auslöser einer Allergie noch als möglicher Giftstoff.

6. Antibiotika

Damit sich auf und in den Hühnereiern, in denen die Viren angezüchtet werden, in den Brutschränken keine Krankheitskeime ansiedeln und vermehren, werden die Hühnereier mit Antibiotika behandelt. Unterschiedliche Hersteller verwenden hierfür unterschiedliche Substanzen. Zu ihnen gehören: Neomycin, Polymyxin, Kanamycin, Gentamycin
Auch die verwendeten Antibiotika werden in zahlreichen Reinigungsschritten aus den Impfstoffen herausgewaschen, so dass im fertigen Impfserum – wenn überhaupt – nur noch Spuren davon enthalten sind.

Hier zwei Beispiele: Das Antibiotikum Gentamycin wird bei schweren Lungenentzündungen und anderen Infektionskrankheiten in einer Dosis von bis zu 300 Mikrogramm pro Tag über ein bis zwei Wochen angewendet. Das ungeborene Baby wird durch diese Mengen nicht geschädigt; das haben medizinische Studien gezeigt. In Impfstoffen ist eine Höchstmenge von weniger als 30 Mikrogramm (0,03 Milligramm) pro Milliliter gestattet. Das ergibt bei einer 60 kg schweren Schwangeren eine Belastung von einem halben Mikrogramm pro Kilogramm Körpergewicht, wobei das Antibiotikum eine Halbwertzeit von etwa zwei Stunden hat. Nach vier Stunden ist also nur noch 0,125 Mikrogramm des Antibiotikums im Körper. Gentamycin hat in dieser Konzentration keinerlei Wirkung, weder auf Krankheitskeime noch auf die Gesundheit von Mutter und Kind.
Auch für das Antibiotikum Neomycin liegt der Grenzwert, der in Impfstoffen zulässig ist, bei weniger als 30 Mikrogramm pro Milliliter.

Da die Antibiotika, die im Herstellungsprozess für Impfstoffe verwendet werden, beim Menschen nur sehr selten verordnet werden, ist die Gefahr sehr gering, dass eine schwangere Frau eine Allergie auf eines der Antibiotika hat. Falls eine solche Allergie allerdings vorliegt, dann sollte die Situation mit dem Frauenarzt oder der Frauenärztin besprochen werden, weil dann die positiven Effekte der Impfung gegen einen möglichen allergischen Impf-Zwischenfall abgewogen werden müssen.Komplett ausgeschlossen ist es dagegen, dass durch die Antibiotika in der Impfung multiresistente Keime erzeugt werden könnten. Denn die Antibiotika sind – wenn sie überhaupt vorhanden sind – in so geringen Spuren vorhanden und werden auch in so kurzer Zeit ausgeschieden, dass eine positive oder negative Wirkung auf Krankheitskeime ausgeschlossen ist.

weitere Quellen

• www.rki.de
• www.pei.de
• www.impfen-info.de

Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Susanna Kramarz, BVF Referentin Presse und Öffentlichkeitsarbeit dürfen wir Euch weitere Informationen zum Thema geben: